不定代表人：姓名、职务
    请求事项：______________________________________________________________________
   
　　事实与理由：____________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________
   
   　
　　 此致
    _____________ 人民法院

    申请人：（名称并加盖公章）
    法定代表人：（签名）
    年　　　 月　　　　日

    附：有关证据、会计报表及俩权人清册及债务人清册等。